Aufschlussreiches aus dem Spitzenverband der Krankenkassen zu Kryo-Kosten

6. Mai 2022 –

Mit unserer Pressemeldung vom 11. April 2022 sind wir für mehr Transparenz bei zentralen Institutionen des Gesundheitswesens eingetreten[1]. Wie wichtig diese Forderung ist, wird jetzt am Beispiel des Rundschreibens 2021 / 607 des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) deutlich. Das Rundschreiben enthält wichtige Informationen zur Finanzierung der Kryokonservierung von Keimzellen. Es war bisher nicht zugänglich und wird jetzt von der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs veröffentlicht. 

Berlin, 6. Mai 2022. Der GKV-Spitzenverband wurde vom Gesetzgeber mittels § 217a SGB V eingerichtet. Er ist durch § 217f SGB V mit umfangreichen Aufgaben ausgestattet. Ein Ziel ist, die Entscheidungen der Krankenkassen zu Kostenübernahmen zu vereinheitlichen.

Durch die Beratung für junge Krebspatient:innen haben wir in einem Widerspruchsbescheid erfahren, dass ein Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands zur Finanzierung der Fruchtbarkeitserhaltung existiert. Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands können durch Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenkassen in dem Portal dialog.gkv-spitzenverband.de [2] abgerufen werden. Für die Öffentlichkeit sind sie nicht zugänglich.

Wir haben das Rundschreiben 2021 / 607 mit Hinweis auf das Informationsfreiheits­gesetz[3] angefordert und veröffentlichen es hier:

Das Rundschreiben enthält wichtige Informationen zur Übernahme von Lagerkosten kryokonservierter Keimzellen. Die Lagerkosten werden vielen Betroffenen jährlich in Höhe von etwa 300 € in Rechnung gestellt. Wir wissen aus Hilfeanfragen, dass viele Betroffene nach wie vor diese Kosten selbst zahlen, obwohl das Gesetz von 2019 die Finanzierung durch die Kassen vorsieht.

Die wichtigsten Punkte aus dem Rundschreiben 2021 / 607:

  • Die Informationen zur Kostenübernahme beruhen auf der gesetzlichen Regelung in 27a SGB V, in Kraft getreten am 11.5.2019[4], auf der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, in Kraft getreten 20.2.2021[5] und auf der „Kryo-Vereinbarung“[6], einer Anlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, die wohl erst im August 2021 rückwirkend auf den 1.7.2021 beschlossen wurde.

Kostenübernahme für die Fruchtbarkeitserhaltung nach dem 1.7.2021:

  • Leistungen der Kryokonservierung können seit dem 1. Juli 2021 von zugelassenen oder ermächtigten Ärzt:innen (Kassenärzt:innen) und ermächtigt ärztlich geleiteten Einrichtungen oder Krankenhäusern mit den Krankenkassen direkt abgerechnet werden.
  • Ein Antrag an die Krankenkasse ist nicht erforderlich.
  • Anfragen zur Suche nach Kassenärzt:innen, die Leistungen der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe und die begleitenden medizinischen Maßnahmen erbringen, können an die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen gerichtet werden.
  • Die Kosten für die Lagerung in Kryobanken werden durch die Kassen nur finanziert, wenn eine Kooperationsvereinbarung mit einem:einer Kassenärzt:in besteht. Die Abrechnung erfolgt über die Kassenärzt:innen in Höhe der im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) vorgesehenen Pauschale. Höhere Kosten müssen privat getragen werden.
  • Die Kassenärzt:innen haben gegenüber ihren Patient:innen eine Informationspflicht über die Finanzierungsmöglichkeit durch die Krankenkassen.

Lagerkosten für vor dem 1.7.2021 eingefrorene Keimzellen oder Keimzellgewebe:

  • Die Regelungen für die Lagerkosten gelten ab dem 1.7.2021 auch, wenn die Keimzellen vor diesem Zeitpunkt gewonnen und eingefroren wurden.
  • Kassenärzt:innen, die die Fruchtbarkeitserhaltungsmaßnahmen durchgeführt haben, haben eine Informationspflicht an ihre Patient:innen, dass diese Leistungen ab 1.7.2021 Kassenleistungen sind. Dies allerdings nur, wenn die Patient:innen noch in ärztlicher Behandlung sind und die Lagerung der Keimzellen der Ärzt:in auch bekannt ist.

Anträge stellen und Übernahme von Lagerkosten durch die Krankenkasse:

  • Der Antrag kann formlos an die Krankenkasse gestellt werden. Hinweise geben wir hier.
  • Dem Antrag ist eine ärztliche Bescheinigung entsprechend § 4 Satz 2 Nr. 1 Kryo -Richtlinie beizufügen.
    Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs hat hier ein Muster für diese Bescheinigung veröffentlicht.
  • Die Bescheinigung muss nicht zwingend von dem:der Ärzt:in ausgestellt werden, welcher oder welche die Grunderkrankung ursprünglich diagnostiziert hat. Es kann auch der:die aktuell behandelnde Ärzt:in oder Hausärzt:in sein, wenn diese:r über die Erkrankung informiert ist.
  • Die Kosten werden von den Kassen nur übernommen, wenn die Lagerung von einer:einem Kassenärzt:in durchgeführt wird oder
  • über eine:n Kassenärzt:in, der mit der entsprechenden Kryobank eine Kooperationsvereinbarung abgeschlossen hat.
  • Sind Kosten für die Lagerung über den 30.6.2021 hinaus bereits privat bezahlt worden, sind diese Kosten von der:dem Kassenärzt:in in voller Höhe zurückzuerstatten.
  • Kryobanken ohne Kooperationsvereinbarung mit Kassenärzt:innen können die Lagerkosten nicht mit den Krankenkassen abrechnen.
  • Hat eine Kryobank noch keine Kooperationsvereinbarung, schließt diese jedoch in der Zukunft ab, können die Kosten erst ab dem Zeitpunkt durch die Kassenärzt:innen abgerechnet werden, ab dem die Voraussetzungen zur Abrechnung zu Lasten der Kasse erfüllt sind.

Leider sind diese Regelungen kompliziert und können vielleicht auch in einzelnen Punkten hinterfragt werden. Dennoch sind die Informationen aus dem Rundschreiben 2021 / 607 des GKV-Spitzenverbands wichtig für die Betroffenen und ihre Berater:innen.

Der GKV-Spitzenverband ist durch seinen gesetzlichen Rahmen einer Behörde mit allen ihren Transparenzver­pflichtungen gleichzustellen. Es kann nicht sein, dass seine Rundschreiben der Öffentlichkeit nicht zugänglich sind.

Wir fordern:

  • Freie Zugänglichkeit der Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands an die Krankenkassen in einer recherchierbaren Datenbank über das Netz – konkret: Öffnung des Portals gkv-spitzenverband.de.

Viele Betroffene zahlen nach wie vor Leistungen zur Fruchtbarkeitserhaltung selbst

Es ist aufgrund der komplizierten Regelungen und wegen Informationsdefiziten kein Wunder, dass viele junge Betroffene die Lagerkosten für ihre Keimzellen nach wie vor selbst bezahlen[7]. Der wichtigste Grund ist dabei der, dass die Zellen meist in unabhängigen Kryobanken lagern, die keinen Kooperationsvertrag mit Kassenärzt:innen haben und daher nicht mit den Kassen abrechnen können.

Eine ähnliche Situation entsteht, wenn z. B. Universitätskliniken in ihren Ambulanzen spezielle Leistungen bei der Entnahme oder zur Konservierung von Keimzellen erbringen. Häufig ist für diese Ambulanzen keine Kassenzulassung und damit keine Finanzierungsmöglichkeit vorhanden – es sei denn, der oder die Betroffene zahlt selbst.

In dem Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands heißt es, dass Anfragen zur Suche nach Kassenärzt:innen, die Leistungen wie die Lagerung von Keimzellen anbieten, an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) „gestellt werden können“.

Die Erfahrung zeigt, dass die Anfragen in vielen Fällen erfolglos sind. Und dass, obwohl die KVen eine Verpflichtung zur Sicherstellung der kassenärztlichen Leistungen für die Bevölkerung übernommen haben[8]

Wir fordern:

  • Verpflichtung der KVen zur Führung von Registern zur kassenärztlichen Versorgung mit Spezialleistungen mit Nachweis der Kontaktdaten der Ärzt:innen.
  • Leichte Erreichbarkeit der Register und transparente Darstellung im Netz.
  • Bei fehlendem Nachweis Verpflichtung zur Schaffung einer Lösung innerhalb von 2 Wochen z. B. über Ermächtigungen von Klinikärzt:innen.
  • Bei Ausbleiben einer solchen Regelung oder Fristüberschreitung Kostenübernahme in der entstandenen Höhe durch die KVen im Sinne eines Schadensersatzes.

Das Kooperationsmodell für die Finanzierung der Lagerkosten funktioniert nicht

Es ist kein Zufall, dass nur sehr wenige Kryo-Banken einen Kooperationsvertrag mit Kassenärzt:innen haben. Die Abrechnung der Lagerkosten und die Weiterleitung des Geldes an die Kryobank verursacht für die Ärzt:innen einen Aufwand, von dem er oder sie nichts hat. Viele Kassenärzt:innen haben auch die durchaus berechtigte Angst, dass sie wegen einer Kooperationsvereinbarung für Fehler oder Zwischenfälle in den Kryobanken haftbar gemacht werden könnten.

Eine Lösung könnte sein, dass die Lagerung der Keimzellen durch Kassenärzt:innen als sogenanntes „Heil- oder Hilfsmittel“ per Rezept verordnet würde. Die Lagerung könnte dann wie z. B. ein Rollstuhl durch die Kassen direkt bezahlt werden.

Ein der Stiftung vorliegendes Schreiben der Kasssenärztlichen Bundesvereinigung vertritt jedoch die Auffassung, dass hierfür eine Anpassung der §§ 73 und 33 SGB V erfolgen müsste. Die Lagerung von Keimzellen müsste dann auch in das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands aufgenommen werden.

Fazit

Die Kassenfinanzierung der Fruchtbarkeitserhaltung ist für viele junge Krebspatient:innen nach wie vor ein Problem. Immer noch werden Leistungen wie die Lagerkosten von den Betroffenen selbst finanziert. Drei Jahre nach der gesetzlichen Regelung sind weitere Fortschritte notwendig. Die Politik darf sich nicht aus der Verantwortung stehlen.

Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs

Jedes Jahr erkranken in Deutschland nahezu 16.500 junge Frauen und Männer im Alter von 18 bis 39 Jahren an Krebs. Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs ist Ansprechpartnerin für Patient:innen, Angehörige, Wissenschaftler:innen, Unterstützer:innen und die Öffentlichkeit. Die Stiftungsprojekte werden in enger Zusammenarbeit mit den jungen Betroffenen, Fachärzt:innen sowie anderen Expert:innen entwickelt und bieten direkte und kompe­tente Unterstützung für die jungen Patient:innen. Die Stiftung ist im Juli 2014 von der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. gegründet worden. Alle Stiftungsprojekte werden ausschließlich durch Spenden finanziert. Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs ist als gemeinnützig anerkannt.

Spendenkonto der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs:
Bank für Sozialwirtschaft
IBAN: DE33 1002 0500 0001 8090 01, BIC: BFSW DE33

[1] https://junge-erwachsene-mit-krebs.de/zentrale-institutionen-des-gesundheitswesens-muessen-transparenter-und-schneller-werden/

[2] https://dialog.gkv-spitzenverband.de/

[3] https://www.gesetze-im-internet.de/ifg/

[4]https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&start=//*%5B@attr_id=%27bgbl119s0646.pdf%27%5D#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl119s0646.pdf%27%5D__1651655801586

[5]https://www.bundesanzeiger.de/pub/publication/6Lgl9NcpzhoCi0en3V0/content/6Lgl9NcpzhoCi0en3V0/BAnz%20AT%2019.02.2021%20B7.pdf?inline

[6] https://www.kbv.de/media/sp/Anlage_35_Kryo-Vereinbarung.pdf

[7] https://junge-erwachsene-mit-krebs.de/junge-krebspatientinnen-bleiben-auf-lagerkosten-fuer-die-fruchtbarkeitserhaltung-sitzen/

[8] https://www.kbv.de/html/436.php