Der lange Weg in die zweite Reha – survival of the fittest

Ein Gastbeitrag aus unseren TREFFPUNKTEN

Rehaende gut, alles gut?

Als ich im Sommer 2016 aus meiner ersten Reha zurückkehrte, hätte ich nicht gedacht, dass eine zweite Reha für mich überhaupt notwendig werden würde. Ich fühlte mich gut und war sehr motiviert, mein Studium fortzusetzen. Neun Monate zuvor war bei mir im Alter von 24 Jahren Eierstockkrebs diagnostiziert worden. Nach zwei Operationen, sechs Zyklen Chemotherapie, einem Darmverschluss infolge der Chemotherapie, anschließender dreimonatiger künstlicher Ernährung und einer Port-Infektion konnte ich im Juni 2016 endlich meine Reha in Bad Oexen antreten. Diese Zeit tat mir sehr gut, ich war dort sportlich sehr aktiv und kam somit ziemlich fit und noch motivierter nach Hause. Ich war gegen Ende meines Humanmedizinstudiums erkrankt und mich trennten „nur“ noch das zweite Staatsexamen, das sogenannte Praktische Jahr und die anschließende mündliche Prüfung von meinem Studienabschluss.

Doch schnell merkte ich nach der Reha, dass ich zu viel zu schnell wollte: Drei Wochen nach meiner Heimkehr aus Bad Oexen begann ich mit der Wiedereingliederung bei meinem Nebenjob, wollte drei Monate später mein Examen schreiben.

Ich bemerkte, dass ich zunehmend schlechter schlief und es mir sowohl körperlich als auch psychisch schnell schlechter ging. Aus Angst vor einem Rezidiv ging ich zu meinem Hausarzt und brach dort für mich völlig unerwartet in Tränen aus. In einem langen Gespräch stellte sich heraus, dass ich mich durch meinen ambitionierten Ehrgeiz selbst überfordert und überlastet hatte.

Die Wiedereingliederung brach ich daher ab, auch mein Examen musste warten. Ich rutschte in eine Erschöpfungsdepression und brauchte Zeit für mich allein. Nach einigen Monaten ging es mir besser und ich hatte den Wunsch, im darauf folgenden Jahr erneut in die Reha zu fahren, um neue Kraft zu tanken und mich mit gleichaltrigen Betroffenen auszutauschen. Da ich während meines Studiums erkrankt bin und nie Einzahlungen in die Rentenkasse geleistet habe (ich hatte mich davon bei meinen Nebenjobs immer befreien lassen – ungünstigerweise, wie ich nun merke), ist der Kostenträger meiner Rehabilitationsleistungen die Krankenkasse. Und die zahlt eine zweite Rehamaßnahme nur vor Ablauf einer Frist von vier Jahren, wenn eine „medizinische Notwendigkeit“ hierfür vorliegt. (1)

Neben meiner Krebserkrankung leide ich seit meiner Kindheit an einer schweren kindlichen Rheumaerkrankung, die mir nach meiner Krebsdiagnose zunehmend Probleme bereitete, da ich das einzige Medikament, was mir in der Vergangenheit geholfen hatte, aufgrund der Krebserkrankung nicht mehr nehmen sollte. Es unterdrückt das körpereigene Immunsystem und so rieten mir alle befragten Ärzte davon ab, das Medikament wieder einzusetzen – ganz abgesehen davon, dass es mir keiner meiner damaligen Ärzte verschrieben hätte. Ich stellte also sieben Monate nach meiner ersten Reha einen Antrag auf eine erneute Rehamaßnahme und führte meine depressive Episode im Spätsommer 2016 sowie die Zunahme meiner rheumatischen Beschwerden als Belege für die Verschlechterung meines gesundheitlichen Zustands an – neben den Beschwerden, die ich noch durch die Krebsdiagnose und –therapie hatte. Im Vorfeld wusste ich durch Erfahrungsberichte anderer und durch meinen Hausarzt zwar, dass Rehaanträge prinzipiell erst einmal abgelehnt werden, aber als ich dann tatsächlich die Ablehnung in meinen Händen hielt, war ich zutiefst frustriert und enttäuscht. Grundsätzlich sei die Kostenübernahme einer erneuten Rehamaßnahme nur nach vier Jahren möglich, eine vorzeitige erneute Rehamaßnahme werde nur in ärztlich begründeten Einzelfällen bezahlt, hieß es.  Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) urteilte, dass in meinem Fall wohnortnahe Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft gewesen seien. Meinem Wunsch, mich mit gleichaltrigen Betroffenen auszutauschen, solle ich in einer Selbsthilfegruppe nachgehen. Das kam für mich zum damaligen Zeitpunkt nicht in Frage, da ich mich nicht als einzige junge Patientin einer Gruppe mit überwiegend 70-Jährigen anschließen wollte – dieses Alter ist das mittlere Erkrankungsalter an Eierstockkrebs in Deutschland (2) (die TREFFPUNKTE der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs kannte ich damals noch nicht).

Ich formulierte daraufhin einen Widerspruch, erklärte erneut meine noch bestehenden Beschwerden sowie die nach meiner letzten Reha neu aufgetretenen Beschwerden und holte mir Gutachten und Atteste von meinem Hausarzt, meinem Rheumatologen, meinem Psychoonkologen und meiner Physiotherapeutin ein.

Der MDK beharrte in seinen Gutachten (und davon liegen mir mittlerweile einige vor) jedoch auf seiner Position: Eine Voraussetzung für eine vorzeitige Wiederholungsrehabilitation sei beispielsweise das Bestehen „erheblicher Funktionsstörungen infolge der Tumorerkrankung mit multifunktionalen Beeinträchtigungen, welche durch eine erneute Rehabilitationsleistung zu bessern seien“ – diese seien jedoch in meinem Fall nicht zu erkennen.  Es bestehe kein erneuter Rehabilitationsbedarf und alle von mir aufgeführten Diagnosen wären bereits Gegenstand meiner ersten Reha gewesen, daher könne ich nicht ein zweites Mal vor Ablauf der vier-Jahres-Frist aufgrund derselben Beschwerden eine stationäre Rehamaßnahme genehmigt bekommen. Stattdessen solle ich wohnortnahe, ambulante Angebote ausschöpfen (anscheinend wurden die eingereichten Gutachten meiner Behandler gekonnt ignoriert – dabei zitierte der MDK in der Zusammenfassung meines Antrags sogar aus dem Gutachten meines Hausarztes u. a. den Satz „die Maßnahmen am Wohnort seien ausgeschöpft“!).

Ich legte also erneut Widerspruch ein, erklärte erneut meine Situation. Nach einem Hinweis meiner ehemaligen Kinderrheumatologin, dass beim MDK oftmals „fachfremde“ Ärzte* Gutachten erstellen, d. h. dass zum Beispiel ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt* ein Gutachten über einen urologischen Patienten* erstellen darf, bat ich darum, dass mein Fall einem Kinderrheumatologen* und/oder einem Gynäkoonkologen* vorgelegt werde. Daraufhin wurde mir geantwortet, es sei nicht möglich, Auskunft darüber zu erteilen, welchem Fachgebiet mein Gutachter* angehöre.

Ich bat darum, dass mein Fall nicht nur nach Aktenlage beurteilt werden möge, und äußerte den Wunsch, mich einem sog. „Vertrauensarzt“* meiner Krankenkasse vorstellen zu dürfen. Auch das wurde abgelehnt – dazu bestehe keine Notwendigkeit, da die Sachlage aufgrund der eingereichten Unterlagen eindeutig sei.

Im Sommer 2017 musste ich mich wegen häufiger rheumatischer Kniebeschwerden einem Eingriff an beiden Knien unterziehen, im Winter 2017 erlitt ich aufgrund von Verwachsungen im Bauchraum durch die Voroperationen einen Darmverschluss. Nicht einmal dies waren für die Krankenkasse bzw. vielmehr den MDK Gründe, mir meine beantragte Reha zu genehmigen. Nach der Operation des Darmverschlusses beantragte ich mit dem Krankenhaus-Sozialdienst eine Anschlussheilbehandlung (AHB), die ebenfalls abgelehnt wurde. Dass zwei Anträge parallel liefen, überforderte nicht nur mich, sondern zunehmend auch meine Krankenkasse.

Ich suchte Hilfe bei einer Beratungsstelle des Sozialverbands VdK in meiner Nähe, doch hier traf ich auf einen leider schlecht informierten Berater. Er erklärte mir nämlich, dass der VdK sich nur um Rentenversicherungsbelange kümmere – da in meinem Fall aber die Krankenkasse als Kostenträger zuständig sei, könne mir der VdK nicht helfen. Ich war zutiefst frustriert und deprimiert, weil ich das Vorgehen und die Aussagen meiner Krankenkasse/des MDK als unfair empfand, und es offenbar niemanden gab, der mir helfen konnte. Dass ich nach der Aussage des VdK-Beraters in Tränen ausbrach, war also nicht verwunderlich. Der Berater war durch so viel Emotion jedoch augenscheinlich überfordert und deckte mich mit Broschüren psychosomatischer Kliniken ein, in die mich mein Hausarzt sofort überweisen solle.

Zu einem späteren Zeitpunkt erfuhr ich durch einen Anruf bei der VdK-Hauptgeschäftsstelle meines Landesverbands, dass die Auskunft des Mitarbeiters in der Zweigstelle falsch gewesen und man beim VdK natürlich auch für Krankenkassenbelange zuständig sei!

Sechs ablehnende MDK-Gutachten später

… erreichte mich ein Anruf meiner Krankenkasse. Die Mitarbeiterin war sehr nett und verständnisvoll, das Telefonat dauerte fast eine Stunde. Sie erklärte mir ausführlich die Gründe der bisherigen Ablehnungen und das weitere Vorgehen: Ich müsse nun entscheiden, ob ich den Widerspruch aufrechterhalten wolle, denn als nächste Instanzen gäbe es nur noch den sogenannten „Widerspruchsausschuss“ und anschließend das Sozialgericht. Bis dort ein Urteil gefällt würde, vergingen allerdings zwei bis drei Jahre und in dieser Zeit könne ich keinen erneuten Antrag auf eine Reha stellen. Im Grunde genommen sei mein Fall aussichtslos und ich könne mir weitere Mühen sparen, da damit zu rechnen sei, dass der Widerspruchsausschuss meinem Antrag ohnehin nicht statt gebe. Sie diktierte mir sogar Formulierungen, die ich nur noch hätte verschriftlichen müssen, um meinen Antrag zurückzuziehen. Es sei eventuell sinnvoller, den Antrag zurückzuziehen und in zwei Jahren erneut einen zu stellen, gab sie zu bedenken.

Mit meinem nach diesem Anruf gewaschenen Gehirn dachte ich also tatsächlich darüber nach, meinen Widerspruch zurückzuziehen. Mein Freund „überredete“ mich (zum Glück!) aber dazu, es nicht zu tun. Da die Weitergabe an den Widerspruchsausschuss für mich keinen zusätzlichen bürokratischen Aufwand bedeute, schlug er vor, die Krankenkasse dies machen zu lassen – danach könne ich immer noch meinen Widerspruch zurückziehen, wenn der Widerspruchsausschuss mir die Reha nicht genehmige. Bis mir endlich das Ergebnis der Tagung des Widerspruchsausschusses zuging, verstrichen weitere vier Monate.

Krankenkassen halten gesetzliche Rahmenbedingungen oft nicht ein

In der Zwischenzeit las ich zufälligerweise (wahrscheinlich war es Schicksal) im Patientenmagazin „durchblick gesundheit“ einen Artikel über „die Kassen-Tricks bei Patientenwiderspruch“. So fiel dem Bundesversicherungsamt (BVA) die hohe Zahl abgelehnter Maßnahmen (Reha- und Vorsorgeanträge) durch Krankenkassen auf. Dies wurde daraufhin näher untersucht und mündete in einem Brandbrief des BVA an die Kassen, den Bundesgesundheitsminister und die Aufsichtsbehörden der Länder. Den Krankenkassen werden in diesem Schreiben „grundsätzliche verfahrensrechtliche Mängel“ und  „Fehler in der Widerspruchsbearbeitung“ vorgeworfen. Einige Kassen beachteten sogar „nur unzureichend die Vorschriften des Sozialgesetzbuches […] und des Sozialgerichtsgesetzes“! (3)

Augen öffnend war für mich ein Absatz des Artikels, in dem dargestellt wurde, dass Krankenkassen versuchten, per Brief oder Anruf Druck auf die Versicherten auszuüben, ja diese sogar dazu überreden wollten, ihren Widerspruch zurückzuziehen, da letzterer ohnehin keine Erfolgsaussichten habe! Darin fand ich genau das Vorgehen wieder, das in meinem Fall geschehen ist!

Des Weiteren hielten einige Kassen die vorgeschriebene Bearbeitungsdauer nicht ein, sondern würden die Bearbeitung künstlich in die Länge ziehen. In diesem Kontext verweist das BVA darauf, dass „drei Monate nach Einlegen“ des Widerspruchs über denselbigen entschieden sein müsse – auch dies war in meinem Fall nicht geschehen! Als praktische Tipps werden dem Leser Folgende an die Hand gegeben:

• Bei Ablehnung durch die Krankenkasse solle Widerspruch eingelegt werden! Etwa die Hälfte der Widersprüche bei Reha- und Vorsorgeanträgen seien erfolgreich.
• Anrufe der Krankenkasse müssten nicht angenommen werden, vielmehr müssten die Krankenkassen den vorgeschriebenen Weg einhalten. Dazu „durchblick gesundheit“: „Folgt sie [die Krankenkasse] Ihrem Antrag nicht, muss sie den Vorgang automatisch an den Widerspruchsausschuss weiterreichen. […] Nach spätestens drei Monaten muss seine Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein.“ Ansonsten habe man das Recht, eine Untätigkeitsklage einzureichen.
• Rat und Hilfe holen! Beispielsweise bei den Verbraucherzentralen, der Unabhängigen Patientenberatung Deutschlands (UPD) oder dem VdK!

Glücklicherweise entschied der Widerspruchsausschuss letzten Endes in meinem Sinne, sodass mir 26 Monate nach Beantragung der erneuten Reha schließlich die Bewilligung zuging.

Vom „Wunsch- und Wahlrecht“ Gebrauch machen

Allerdings war die Angelegenheit damit noch nicht abgeschlossen, denn mir war eine stationäre Rehamaßnahme in einer Klinik in meiner Nähe bewilligt worden, die den Schwerpunkt auf gastroenterologische Tumore legt und laut telefonischer Auskunft kein Programm für junge Erwachsene anbietet. Da ich unbedingt wieder nach Bad Oexen in die Junge Erwachsenen Reha wollte, formulierte ich also erneut einen Widerspruch und begründete ausführlich, wieso ich Bad Oexen als geeigneter empfand als die mir vorgeschlagene Klinik. Dazu legte ich einen ausgefüllten Antrag nach §8, SGB IX, dem sog. „Wunsch- und Wahlrecht“, bei (zum Antrag geht’s hier: http://www.badoexen.de/pdf/reha-antraege/Musterantrag_Wunsch_und_Wahlrecht.pdf). In besagtem Paragrafen steht geschrieben:“ (1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen […].“

Durch Gespräche beim Frühlingstreffen der TREFFPUNKTE bekam ich von anderen jungen Betroffenen folgenden Tipp, den ich gern mit euch teilen möchte: Den Kostenträgern geht es bei der Empfehlung einer nahegelegenen Rehaklinik häufig um finanzielle Interessen, konkret um die Fahrtkosten. Wenn man mich in eine Rehaklinik 50 km von meinem Wohnort entfernt schickt, fallen die Fahrtkosten geringer aus als wenn ich 300 km nach Bad Oexen anreise. Daher bekam ich den Tipp, meiner Krankenkasse im Falle einer Ablehnung meines Wunschortes den Vorschlag zu machen, dass ich die Fahrtkostendifferenz zwischen der genehmigten Rehaklinik und Bad Oexen selber trage. Erfreulicherweise wurde mir Bad Oexen direkt genehmigt, auch ohne, dass ich diesen Vorschlag hätte machen müssen. Es schadet aber sicher nicht, wenn man davon weiß!

Als letztes Hindernis stand an, eine Rehadauer von vier Wochen genehmigt zu bekommen. Normalerweise genehmigen die Krankenkassen initial nur eine Dauer von drei Wochen, das Junge Erwachsenen-Konzept in Bad Oexen dauert allerdings vier Wochen. Nach einigen Telefonaten mit dem Sekretariat der Jungen Erwachsenen-Reha in Bad Oexen und der Krankenkasse war aber auch das geklärt und ich konnte endlich in meine zweite Reha fahren!

Der Weg dorthin war sehr nervenaufreibend, mühselig und strapaziös, aber ich kann jedem* nur empfehlen, bei  Beschwerden, die nach Abschluss der Therapien bestehen – egal ob physischer oder psychischer Art – eine erneute Rehamaßnahme zu beantragen!

Tipps für andere Betroffene

Im Folgenden gebe ich euch abschließend eine Zusammenfassung von Tipps für euren zweiten Rehaantrag:

• Es ist zwar demotivierend, aber geht davon aus, dass euer Rehaantrag zunächst immer erst einmal abgelehnt werden wird! Legt auf jeden Fall Widerspruch ein, am besten gemeinsam mit eurem Hausarzt*, Onkologen*, o. Ä.!
• Da wahrscheinlich jeder* von uns andere Sorgen hat als sich um Bürokratie und Korrespondenz mit der Krankenkasse zu kümmern, holt euch Hilfe von Freunden und/oder Familie! Vielleicht kennt ihr ja jemanden, dem* Schreiben leicht fällt und der* euch beim Formulieren eures Widerspruchsschreibens helfen kann? (den anfänglichen Rehaantrag füllt der Arzt aus)
• Nicht aufgeben! Es ist ein Unding, dass jemand, der euch überhaupt nicht kennt und ausschließlich nach Aktenlage entscheidet, darüber bestimmen darf, ob eine erneute Reha in eurem Fall notwendig ist oder nicht! (Man sollte meinen, dass das die eigenen behandelnden Ärzte viel besser können…) Scheut euch nicht davor, Sozialverbände wie z. B. den VdK oder die Unabhängige Patientenberatung Deutschlands (UPD) einzuschalten!

Hier findet ihr eine Darstellung des korrekten Beschwerdewegs bei Ablehnung einer Leistung durch die Kassen sowie eine kostenlose Beratungshotline: https://www.patientenberatung.de/de/recht/patientenrechte-als-versicherter/beschwerdeweg-versicherter

• Ihr habt meist drei oder vier Wochen Zeit, um Widerspruch gegen eine Ablehnung einzulegen. Beachtet diese Frist! Die Krankenkassen sind dazu verpflichtet, in ihrem Ablehnungsschreiben auf diese Frist hinzuweisen!
• Wenn euch eine erneute Reha genehmigt wird, allerdings nicht in eurer Wunschklinik, macht vom oben verlinkten Antrag auf Wunsch- und Wahlrecht Gebrauch und/oder bietet eurer Krankenkasse an, die Fahrtkostendifferenz zwischen der genehmigten Klinik und eurer Wunschklinik privat zu tragen!

Mehr Unabhängigkeit durch geplante MDK-Reform

Man sollte meinen, dass die Ärzte, die beim MDK arbeiten, in erster Linie auf das Patientenwohl bedacht sein sollten. Ich hingegen bekam den Eindruck, dass beim MDK als Organ der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung die monetären Interessen der Versicherung höher gewichtet werden als das Wohl der Versicherten. Dies ist mittlerweile sogar in der Politik angekommen, sodass ein MDK-Reformgesetz beschlossen worden ist, das es zum Ziel hat, den MDK von den Versicherungen zu entkoppeln und als eigenständige Institution zu etablieren (4). Ich begrüße diesen Schritt und hoffe, dass dadurch zukünftig mehr Versicherungsnehmern* Leistungen genehmigt werden, die sie benötigen!

Die angegebene Genderform vertritt alle Geschlechter (*).

Die Verfasserin des Artikels möchte namentlich nicht erwähnt werden, Rückfragen beantwortet sie jedoch gern über die E-Mail-Adresse der DSFJEMK.

(1) https://www.betanet.de/medizinische-rehabilitation.html, letzter Aufruf: 15.08.2019
(2) https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/andere-krebsarten/eierstockkrebs/definition-und-haeufigkeit.html, letzter Aufruf: 19.08.2019
(3) Scholz, Jan: „BVA deckt auf. Die Kassen-Tricks bei Patientenwiderspruch“, in: durchblick gesundheit, Ausgabe 62, Oktober-Dezember 2018, S. 18f.
(4) https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/2019/3-quartal/mdk-reformgesetz-kabinett.html, letzter Aufruf: 15.08.2019